刑事附带民事自诉状格式

 

   自诉人暨附带民事诉讼原告人：(姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、电话、邮编)

 

   被告人暨附带民事诉讼被告人：(姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、电话、邮编)

 

   诉讼请求：

 

   1、依法追究被告人________的刑事责任；

 

   2、要求附带民事诉讼被告人赔偿附带民事诉讼原告人_______的经济损失________元；

 

   3、 事实与理由：

 

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   证据和证据来源，证人姓名和住址：

 

 

此致

                                                                                                   自诉人:

                                                                                                  ____年____月____日