民事再审申请书
申请再审人:
被申请人:
原审原告:
原审被告:
原审第三人:
申请再审人因与×××纠纷一案,不服×××人民法院于 年 月 日作出的(××)×××字第×××号民事判决、(裁定或调解书),根据民事诉讼法第二百条第×××项之规定,提出再审申请。
再审请求: (具体请求)
事实与理由: (围绕所引用的款项)
此致
×××人民法院
申请再审人:
××年××月××日
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